대한신경정신의학회, 보건복지부 국립정신건강센터

[작성 및 감수]

보건복지부 국립정신건강센터, 대한신경정신의학회

[법적 한계에 대한 고지]

본 정보는 정신건강정보에 대한 이해를 돕기 위한 참고자료이며, 개별 환자 증상과 질병에 대한 정확한 판단을 위해서는 의사의 진료가 반드시 필요합니다.

품행장애

감수일 2020.05.25
청소년 비행, 품행장애, 행동장애, 폭행

“아이가 번번이 물건을 훔치고 다른 사람을 때리기도 해요. 어떻게 하면 좋을까요?”
  • 최근 학교를 배경으로 하는 영화나 드라마를 보다 보면, 교실에서 아무렇지도 않게 욕설을 하거나 주먹을 휘두르고,
    다른 학생이나 심지어 선생님에게도 위협을 가하는 청소년이 등장하는 것을 자주 볼 수 있습니다.
    비단 이런 허구의 작품을 통해서만이 아니더라도 우리는 주변에서도 앞서 얘기한 것과 같은 문제 학생들을 흔히 접할 수 있습니다.
    실제로 뉴스에서도 10대의 아동 청소년이 저질렀다고 하기에는 너무나 잔혹한 범죄들이 연이어 보도되면서 사람들을 충격에 빠뜨리기도 합니다. 

    품행장애는 아동 청소년들이 사춘기를 겪으면서 보일 수 있는 일시적인 일탈 행위와는 다르게,
    반복적이고 지속적으로 다른 사람의 기본적인 권리를 침해하거나 중요한 사회 규범이나 규칙을 어기는 행동양상을 보입니다.
    다른 사람이나 동물에 대해 공격적인 성향을 보이거나 다른 사람의 재산을 파괴하는 행동,
    혹은 사기나 도둑질 등과 같이 사회 규범을 심각하게 위반하는 행동이 있는 경우 그 아이가 품행장애는 아닌지 잘 살펴보아야 합니다. 
  • 품행장애의 원인에 대해서는 다양한 연구보고가 발표되어 왔으며, 일반적으로 생물학적, 심리적, 환경적 요인이
    서로 다양하게 상호작용하여 품행장애를 발생시킨다고 알려져 있습니다. 

    지금까지의 연구보고에 따르면 품행장애에서 나타나는 공격성, 비행행동, 반사회적인 행동은 중등도의 유전율을 보인다고 알려져 있습니다.
    여러 연구들에서는 또한 이러한 유전적 요인에 더하여 부정적인 환경 요인이 상호작용하여 품행문제의 발생에 영향을 미친다고 합니다.
    생물학적으로는 테스토스테론이라는 호르몬의 농도가 높은 사람에서 품행장애의 확률이 더 높다는 보고가 있고,
    공격적인 행동을 보이는 아동에서 뇌척수액 내의 세로토닌이라는 신경전달물질의 대사물의 농도가 낮고, 말초혈액 내에서는 세로토닌의 농도가 높다는 보고도 있습니다. 

    심리적인 원인을 살펴보면, 지능이 낮은 경우에도 반사회적 행동을 보일 가능성이 높으며, 사회인지 능력이나 갈등을 다루는 능력이 부족한 경우에도 품행 장애의 위험성이 증가합니다.
    즉, 타인의 의도를 오해할 소지가 높기 때문에 사회적인 관계에서 충동적인 반응을 보일 확률이 높아지기 때문입니다.
    품행장애를 가진 아동이 유아기 시절에 달래기 어려운 모습을 보이고, 평균보다 낮은 지능을 보일 경우가 많은데,
    낮은 지능은 증상으로 인하여 학습을 제대로 할 수 있는 기회가 줄어들면서 생기는 이차적인 결과일 수도 있습니다. 

    환경적인 요인은 부모의 거부나 무관심, 신체적 정서적 학대, 일관적이지 않은 양육, 부모의 범죄, 잦은 양육자의 교체 등이 관련 있다고 알려져 있습니다.
    그 외에도 경제적인 어려움이나 부모의 불화, 부모의 알코올 혹은 물질남용, 부모의 정신질환 또한 품행장애의 발병과 관련이 있으며,
    가족이나 이웃 혹은 대중 매체를 통한 폭력의 노출이 향후 품행장애 환자의 공격성 증가에 기여를 하는 것으로 알려져 있습니다. 
  • 품행장애의 대부분은 성장하면서 증상이 호전되며 또 다른 정신과적인 공존질환 없이 성장합니다.
    그러나 품행장애는 장기간 지속되는 경향이 있어서 진단 후 3~4년이 지난 후에도 45~90%의 환자는 증상이 지속된다고 알려져 있습니다.
    또한 품행장애의 일부는 성인이 된 이후에 반사회적 성격장애로 진행이 되는 경우가 있고, 물질사용장애, 기분장애, 불안장애 등의 다른 공존질환이 나타나기도 합니다.
    품행장애가 지속한다면, 청소년기에 학업의 중단, 원치 않은 임신, 법적 문제에의 노출, 신체손상 등이 나타날 수 있고,
    이는 일상생활의 적응을 더욱 어렵게 할 수 있기 때문에 조기에 적절한 개입을 하는 것이 중요하겠습니다.
  • 품행 장애는 아동 청소년에서 1~16% 정도의 유병률(전체 인구에서 질병을 가지고 있는 비율)을 가진다고 알려져 있고, 평균적으로 4% 정도가 품행장애에 해당한다고 추정하고 있습니다.
    아동기에서 청소년기로 성장하면서 유병률은 더 증가하며, 남자가 여자보다 3~4배 정도 더 많이 발병하는 것으로 알려져 있습니다.
    연구에 따르면, 품행문제에 대한 원인은 남녀 간 큰 차이가 없으나 품행문제를 일으킬 위험을 더 높일 수 있는 주의력결핍 과잉행동장애(ADHD)나
    자폐스펙트럼장애와 같은 신경발달장애가 남자에서 더 흔하게 나타나기 때문에 이러한 남녀의 유병률 차이가 나타난다고 설명하기도 합니다.
    최근에는 여자 아이들이 예전보다 품행문제나 반사회적 행동들을 치료받는 경우가 점점 더 늘어나고 있다는 보고도 있습니다. 
  • 사례) 16세/중학생

    16세 A군은 중학교 2학년 때부터 술과 담배를 시작했으며, 무단결석을 자주 하였습니다. 5세 때 부모님이 이혼하면서 아버지와 함께 할머니의 집에서 지내게 된 A군은 가끔 동네 작은 가게에서 물건 훔치기를 반복하였고, 장난이라며 길고양이들에게 돌을 던지거나 방망이로 길고양이를 때리기도 하였습니다. 중학교 3학년이 되자 A군은 질이 나쁜 친구들과 어울려 다니며 다른 반 아이의 돈을 빼앗다가 걸려서 학교 선생님에게 꾸지람을 들었고, 선생님이 A군에게 부모님을 학교에 모시고 오라고 하자 가출을 하였습니다. A군의 할머니가 A군을 찾기 위해 계속 전화를 하였으나 받지 않아 실종신고를 하였고, 3개월 후 경찰서에서 A군을 찾았다는 연락이 왔습니다. A군은 그동안 자신과 비슷한 처지의 아이들과 어울려 다니며 오토바이를 훔쳐 팔다가 경찰서로 잡혀 왔다는 것이었습니다. A군의 아버지가 A군을 데리러 경찰서로 갔으나 A군은 전혀 반성하는 기색을 보이지 않았습니다.
  • 품행 장애는 다른 사람의 기본 권리를 침해하는 특징을 가지고 있어서, 다른 사람을 위협하거나 때리고, 양심의 가책을 느끼지 않으면서 다른 사람이나 동물에게 잔인한 행동을 합니다.
    수시로 거짓말을 하고, 법적인 영역을 벗어나는 행동 역시 자주 합니다. 품행장애 환자는 공감 능력이 떨어지고 다른 사람을 잘 믿지 못하기 때문에 대인관계가 좋지 못하고,
    대부분의 경우에는 자신의 잘못도 남 탓으로 돌리거나 자신의 행동을 합리화하는 모습을 자주 볼 수 있습니다.
    품행장애의 증상들은 크게 4개의 유형으로 나누어지는데, (1) 사람과 동물에 대한 공격성, (2) 재산의 파괴, (3) 속이기 또는 훔치기 그리고 (4) 심각한 규칙의 위반입니다.
    품행장애가 있는 아동 청소년들은 학교 결석, 성적 저하, 흡연 및 음주, 약물 남용과 거짓말, 가출 및 도둑질 등의 모습이 흔히 관찰됩니다.
    다른 사람의 명확하지 않은 행동에 대해서도 자신을 해치려는 위협적인 의도로 해석하는 경우가 많고, 이에 대한 자신의 공격적인 대응을 정당하고 합리적인 것으로 여깁니다.
    대부분의 품행장애 아동 청소년들은 부정적인 정서를 보이며, 좌절에 대한 내성이 부족하기 때문에
    본인 생각대로 일이 이루어지지 않으면 간헐적으로 폭발적인 분노를 보이고, 무모한 행동을 보이기도 합니다.
    품행장애가 10세 이전 아동기에 발병하는 경우에는 예후가 나쁘고, 증상이 심한 경향이 있습니다. 
  • 품행장애를 진단하기 위해서는 정신건강의학과 전문의 또는 관련 전문가가 환자의 보이는 행동과 감정 문제에 대해서 세밀한 병력을 청취하는 것이 필요합니다.
    또한 가족 내의 정신과 병력, 학대의 병력 등에 대한 평가도 중요합니다.
    품행장애를 가진 환자의 경우 거짓말을 일삼고, 공격적이고 부정적인 태도를 보이는 경우가 많기 때문에
    정보의 신뢰도에 대해 항상 주의를 기울여야 하며, 면담자의 안전에 대해서도 주의를 기울여야 합니다.
    다양한 진단적 평가도구가 진단에 도움이 되며, 그 중 아동청소년 행동평가척도(Child Behavior Check list : CBCL)가 가장 흔하게 쓰이는 평가 도구입니다.
    품행장애의 진단을 위해 흔히 사용되는 진단 및 통계편람 5편(DSM-5, 미국정신의학회)의 진단기준은 다음과 같습니다. 

    A. 다른 사람의 기본적인 권리를 침해하고 나이에 맞는 사회 규범 및 규칙을 위반하는 행동을 반복적이고 지속적으로 보인다.
    이는 지난 12개월 동안 다음의 15개의 기준 중 적어도 3가지 이상을 충족하고, 지난 6개월 동안에 적어도 한 가지 이상의 기준을 충족해야 한다. 

    <사람과 동물에 대한 공격성>
    (1) 자주 다른 사람을 괴롭히거나, 협박하거나 겁을 준다.
    (2) 자주 육체적인 싸움을 도발한다.
    (3) 다른 사람에게 심각한 신체적 상해를 입히기 위해서 무기(예 : 방망이, 벽돌, 깨진 병, 칼, 총)를 사용하곤 한다. 
    (4) 사람에게 신체적으로 잔인한 행동을 한다. 
    (5) 동물에게 신체적으로 잔인한 행동을 한다. 
    (6) 피해자와 대면한 상태에서 물건을 훔친다. (예: 강도, 날치기, 강탈, 무장 강도)
    (7) 다른 사람에게 성적인 행위를 강요한다. 

    <재산의 파괴>
    (8) 심각한 손상을 끼칠 의도를 가지고 고의로 방화에 관여한다.
    (9) 타인의 재산을 고의로 파괴한다. (불을 지르는 방법에 의하지 않고)

    <속이기 또는 훔치기> 
    (10)  타인의 집, 건물, 그리고 차에 무단 침입한다. 
    (11)  자주 재화나 호의를 얻기 위해서 또는 의무를 피하고자 거짓말을 한다.(타인에게 사기를 친다)
    (12)  피해자를 대면하지 않고 중요한 가치를 가진 물건을 훔친다.(무단침입을 하지 않은 들치기, 위조)

    <심각한 규칙의 위반>
    (13)  13세 이전부터 부모의 금지에도 불구하고 자주 외박을 한다.
    (14)  보호자와 같이 사는 동안에 적어도 2회 이상 가출을 하거나 1회 이상 긴 기간 동안 가출을 한다. 
    (15)  13세 이전부터 자주 무단결석을 한다. 

    B. 이러한 행동 장애는 사회적, 학업적, 직업적 기능에 임상적으로 중대한 장애를 초래한다. 

    C. 18세 이상인 경우에 진단 기준이 반사회적 성격장애의 기준에 맞지 않는다. 

    유형 : 
    - 아동기 발병형 : 10세 이전에 적어도 한 가지 증상을 보이는 경우 
    - 청소년기 발병형 : 10세 이전에 위의 증상이 보이지 않는 경우 
    - 특정되지 않은 발병형 : 품행장애의 진단기준에 맞으나 첫 증상이 나타난 시기가 10세 전후인지 충분한 정보가 없는 경우 
  • 감별진단 및 동반질환 
    품행장애와 구별해야 할 질환으로는 적응장애, 주의력결핍 과잉행동장애, 기분장애, 불안장애, 정신병적 장애 등이 있습니다.
    또한 품행장애는 물질사용장애, 불안장애, 학습장애, 주의력결핍 과잉행동장애와 동반되는 비율이 높습니다.

    정상적인 발달과정에서 흔히 볼 수 있는 5세 이전의 부모에 대한 반항적 태도와는 달리,
    부모를 포함한 권위 있는 대상에게 반항적인 태도와 행동을 지속적으로 보이는 경우 적대적 반항장애라는 질환을 고려할 수 있습니다.
    그러나 적대적 반항장애는 권위적인 대상이 아닌 또래와는 큰 어려움 없이 잘 지내는 편이고,
    사회적인 규범을 심각하게 무시하거나 타인을 해치는 위험한 행동을 하지는 않는다는 점에서 품행장애와는 차이가 있습니다. 

    품행장애는 중대한 스트레스로 인한 적응장애에서 보이는 행동 문제와도 구별을 해야 합니다.
    만약 유발요인이 되는 스트레스와 관련성이 뚜렷하지는 않고, 스트레스 요인이 줄어든 이후에도 증상이 계속되거나 심각하게 반사회적이고,
    파탄적인 행동 문제를 보이는 경우에는 품행장애를 고려해야 합니다. 

    주의력결핍 행동장애가 함께 있는 경우 충동 문제 등의 증상이 더 심하고 반사회적인 행동도 잘 나타납니다.
    물질 사용장애는 품행장애와 강한 상관관계를 가지고 있고, 동시에 발병할 확률이 많습니다. 

    청소년기 우울증은 특징적으로 일반적인 우울증과는 다르게 반항적인 행동, 짜증, 공격적인 언행으로 표현되는 경향이 있습니다.
    이런 공격성은 품행장애의 문제행동과 표면적으로 비슷할 수 있기에 감별을 잘해야 합니다.
    그러나 우울감으로 인한 공격적인 언행이나 문제행동은 품행장애와 달리 일시적이며,
    기분상태와 잘 맞아떨어지기 때문에, 만약 행동문제가 오랜 시간동안 꾸준히 있어왔던 것이라면 우울증보다는 품행장애에 더 가깝다고 판단할 수 있습니다.
    불안, 우울 증상과 품행장애는 흔히 동반될 수 있는데 우울 증상이 좋아지면 반사회적 행동 또한 함께 감소하는 경우도 많습니다.

    만약 18세 이후 품행문제를 지속해서 보이는 경우 반사회적 성격장애의 진단에 해당되는지도 고려해보아야 합니다.
품행장애의 치료는 크게 정신사회적 치료와 약물치료를 생각해 볼 수 있습니다.
개인의 기질과 가정 및 학교의 환경, 공존질환 등의 다양한 위험인자가 질환 발병에 관여하기 때문에 정확한 평가가 효과적인 치료의 첫걸음입니다. 

치료원칙 
치료의 일반적인 원칙은 먼저 품행장애 아동 청소년과의 치료적 관계를 세우는 것이 일차적인 목표이며, 조기에 꾸준히 집중적으로 치료를 해야 합니다.
치료 계획을 세울 때에는 아이와 부모, 가족, 학교와 같은 가능한 한 여러 영역에 개입을 하는 것이 좋습니다.
일반적으로 부모 등의 보호자를 보조 치료자로 치료에 개입시키는 것이 치료의 효과를 훨씬 높일 수 있고,
품행장애 아동 청소년에서 대개 학습, 사회성, 감정 조절 등의 문제가 다방면으로 나타나기 때문에 다양한 문제에 초점을 맞추어 치료적 접근을 하는 것이 좋습니다.
치료의 목표를 현실적으로 세우고, 환자가 힘들어하는 부분을 우선적으로 주목하며, 그들의 강점에 주목하는 것이 또한 치료에서 매우 중요한 요소입니다.
  • 약물치료
    현재로서는 품행장애 자체에 대해 최적화된 약물치료 방법은 없습니다.
    그러나 공격성과 짜증, 신경질을 조절해주기 위한 약물치료와 우울증, 조울증, 불안장애, 주의력결핍 과잉행동장애 등과 같이 동반질환에 대한 약물치료를 고려해 볼 수는 있습니다.
    특히 동반질환이 품행문제를 더 악화시킬 수 있고, 동반질환의 호전으로 품행장애 증상을 현저히 저하시킬 수 있으므로, 우선적으로 동반질환에 대한 적극적인 치료가 필요합니다. 
  • 정신사회적 치료
    품행장애의 치료는 비약물치료인 정신사회적 치료를 우선적으로 적용하는 것이 권고되며,
    대표적인 정신사회적 치료로는 부모훈련 프로그램과 문제해결 기술훈련, 가족치료, 행동치료, 사회기술훈련 등이 있으며,
    개개인의 상황에 따라 이들의 조합이 가장 강력한 치료 효과를 가집니다. 

    부모훈련 프로그램은 청소년기보다 아동기에 적용했을 때 좀 더 효과적이며 보통 12~25주 정도 소요됩니다.
    부모훈련 프로그램은 아동의 부정적인 행동을 줄이고 긍정적인 행동을 강화하는 부모의 역할을 늘리는 것에 초점을 둡니다.
    부모가 우울증, 알코올 문제 등과 같은 정신과적 문제가 있으면 이에 대한 치료를 함께하는 것이 필수적입니다.
    문제해결 기술훈련의 경우 공존 질환이 있거나 지적장애가 동반되었거나 심각한 가족의 불화가 존재할 경우 치료 효과가 떨어집니다.
    인지행동치료의 하나로 충동적인 반응을 지연하고 행동에 따른 결과를 예측하고 자기평가를 할 수 있도록 합니다.
    그 외 다체계적 치료는 아동 청소년의 품행장애를 유발하는 여러 요인을 또래 관계와 학교, 이웃, 가정 내에서 찾고, 이를 주로 가족과 지역사회를 통한 개입을 통해 변화를 유도하는 방법입니다. 
  • 도움이 되는 곳
    1. 교육지원 Wee센터 : 학생 위기 상담 종합지원 서비스 http://www.wee.go.kr/home/main.php 
    2. 지역별 청소년상담복지센터 : 예) 서울시청소년상담복지센터 http://www.teen1318.or.kr/ 
    3. 광역 정신건강복지센터 / 기초 정신건강복지센터 
    4. 정신건강 위기상담전화 : 전국 동일번호 1577-0119, 국번 없이 129 (보건복지콜센터) 
    5. 1388청소년사이버상담센터 : https://www.cyber1388.kr:447/
  • 참고문헌
    1. 대한신경정신의학회. 신경정신의학. 서울:중앙문화사;2017.
    2. 홍강의. 소아정신의학. 서울:학지사;2014
    3. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5). Washington, DC: American Psychiatric Pub;2013.
    4. Scott S. Conduct disorders. In Rey JM (ed), IACAPAP e-Textbook of Child and Adolescent Mental Health. Geneva: International Association for Child and Adolescent Psychiatry and Allied Professions 2012.
    5. Terrie E. Moffitt. Research review : DSM-V conduct disorder : research needs for an evidence base. J Child Psychol Psychiatry 2008;49(1)

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