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• 정의
  거식증은 대표적인 섭식장애의 하나로, 식욕이 정상이거나 오히려 증가된 상태에서 마르고 싶다는 끝없는 욕구, 또는 살찌는 것에 대한 극심한 공포로 인해 음식 섭취를 거부하는 질환입니다.
  살을 빼려는 지속적인 행동, 체중 감소, 음식과 체중과 연관된 부적절한 집착, 살이 찌는 것에 대한 강한 두려움 등을 주요 특징으로 합니다.
  
  거식증은 단순히 마른 몸매를 유지하는 것에서 멈추지 않고, 최소한의 정상체중을 유지하는 것을 거부하며 살을 지속적으로 빼기 때문에 매우 위험할 수 있습니다.
  저체온, 저혈압, 무월경, 탈수 등이 아주 흔하게 동반됩니다.
  세계보건기구(WHO)에서도 거식증을 청소년들에서 가장 우선으로 치료해야 할 질환 중 하나라고 보고한 바 있습니다.
   
• 원인
  거식증은 날씬한 외모를 중시하는 패션모델이나 연예인들 중에 흔히 나타납니다.
  
  2006년 우루과이 출신의 패션모델 루이셀 라모스(Luisel Ramos, 22)가 거식증에 따른 심장마비로 숨졌고, 6개월 뒤, 동생인 엘리아나 라모스(Eliana Ramos, 18) 또한 거식증에 의한 영양 실조로 사망했습니다. 같은 해 브라질의 젊은 모델 카롤리나 헤스통 역시 같은 해 38kg까지 체중이 빠진 뒤 사망에 이르렀습니다.
  
  2010년, 미국 남성 모델 제레미 길리처(Jeremy Gillitzer)는 섭식 장애로 38세에 숨을 거두었는데, 사망 당시 그의 몸무게는 30㎏에 불과 했습니다.
  팝 역사상 가장 유명한 혼성듀오 중 하나였던 카펜터즈의 싱어 카렌 카펜터는 오랜 기간 거식증 치료를 받고 회복되던 중에 32세의 나이에 갑작스러 심정지로 사망했습니다.
  이는 80년대 초 당시 인식이 부족했던 거식증의 위험성을 알리게 된 중요한 계기가 되기도 했습니다.
  
  온라인 활동이 활발한 요즘 젊은이들은 사진 매체의 영향을 많이 받습니다.
  프랑스에서는 모델의 몸이 더 말라보이도록 보정한 광고는 2015년부터 반드시 '보정 사진'이라고 고지해야 하는 법을 제정하기도 했습니다.
  미국의 게티이미지는 사진 작가들이 모델의 신체 모양을 변경한 사진을 제출하는 것을 금지하기도 하고 있습니다. 
  
  신경성 식욕부진증은 왜 생기는 걸까요?
  
  신경성 식욕부진증의 원인은 명확하지 않습니다.
  다만 유전적 소인과 환경적 요인의 상호작용으로 발병한다고 생각됩니다. 청소년기나 성인기 초기의 체중 관리에 대한 강박 관념 등이 원인이 되기도 합니다.
  
  신경성 식욕부진증은 우울증이나 불안증과 같은 정신장애의 또 다른 모습으로 나타날 수 있습니다. 대중매체 등 문화적인 영향에 의한 잘못된 인식이 위험요인이 되기도 합니다.
  
  • 유전적 요인
  정확한 유전적 요인이 무엇인지에 대해서는 아직 의견이 분분합니다. 하지만 유전적 취약성이 거식증 발생에 있어 중요하다는 근거는 다양한 차원에서 확보된 바 있습니다.
  
  특히, 가족을 대상으로 한 연구에서는 거식증의 가족력이 있는 이들은 가족력이 없는 이들보다, 거식증 평생 유병율이 크게 높았습니다. 질환이 발생할 위험은 신경성 식욕부진증 친인척이 있는 사람들에게서, 일반인에 비해 약 11배 더 높게 나타났습니다.
  또한 친인척이 다른 섭식장애가 있을 경우 위험은 더욱 높아졌습니다. 쌍생아 대상 연구에서는 대체로 이란성 보다 일란성 쌍생아에서 신경성 식욕부진증이 함께 나타날 확률이 높았습니다.
  이는 유전적 요인이 병의 발생에 있어 중요함을 시사합니다.
  
  • 발달 요인
  신경성 식욕부진증은 청소년기 중에 흔히 발생합니다.
  청소년기는 생리적, 심리적 그리고 사회적 변화를 겪는 시기로, 몸의 형태와 체중의 변화가 자존감과 관련된 주요한 스트레스 요인이 될 수 있습니다. 특히 이 시기에 체중과 관해서 놀림을 받거나 괴롭힘을 당한다면 상태는 더 나빠질 수 있습니다.
  
  또한 사춘기를 겪는 동안 에스트로겐과 같은 호르몬의 변화에 영향을 받기도 합니다. 특히 청소년들은 이 시기에 사회적 그리고 심리적 전환기를 보내게 됩니다.
  정체성 형성이나 부모로부터의 독립, 이성교제와 관련된 스트레스는 식이 행동 문제를 악화시킬 수 있습니다. 
  
  • 심리적 요인
  몇몇 심리적인 요인으로 신경성 식욕부진증 발병 위험이 증가할 수 있습니다. 이들 환자에서는 완벽주의, 자기-훈육, 위험-회피 그리고 자기-비판 등의 성격적 특질이 흔히 높게 나타납니다.
  또한 제한형 하위유형 환자에서 낮은 충동성과 인지적 경직성이 특징적입니다. 우울이나, 불안, 강박 성향도 발병 전에 흔히 선행하는 심리적 특성입니다.
  
  • 환경 및 사회적 요인
  가정이나, 학교, 또는 문화적 측면에서 환경 및 사회적 요인이 거식증의 발병에 영향을 줄 수 있습니다. 가족 내 갈등이나 불화로 인해 거식증에 취약해지거나 회복이 느려질 수 있습니다.
  
  특히 체중 조절이 중요한 활동에 참여하는 경우, 거식증이나 식이장애의 위험이 높아집니다. 예를 들면, 발레나 체조, 모델, 그리고 체중 감량이 중요한 격투기나 조정 등 활동에 참여할 경우, 체형이나 체중 조절에 과도하게 몰두하게 될 수 있습니다. 이에 더해 완벽주의 성향이 높은 사람일수록, 거식증 발병 위험이 더 높아집니다.
  
  많은 사람들이 마른 몸을 이상화하는 서구 문화나 미디어가 거식증을 유발할 수 있다고 흔히 생각하지만, 아직 인과 관계가 명확히 밝혀지지는 않았습니다. 다만 체형이나 체중을 지나치게 중시하는 대중 매체의 영향으로 식이장애 증상이 심화되고, 거식증이 악화될 수는 있습니다. 
   
• 역학 및 통계
  신경성 식욕부진증은 얼마나 흔한가요? 
  
  최근 연구결과에 따르면, 최근 15세에서 19세까지 여성 중, 높은 위험 집단에서 신경성 식욕부진증의 발병률이 높게 증가하였음을 보고하였습니다.
  여성에서 특정 시점의 유병률은 청소년기에 0.6%, 대학생 시기에 0.7%로 나타났으며, 평생유병률은 2-4%로 보고되었습니다.
  
  신경성 식욕부진증으로 인한 사망위험율은 일반 인구 대비 6배 높으며, 그 중 1/5는 자살로 생을 마감하기 때문에, 이 질환을 앓고 있는 환자에게는 특별한 주의를 요합니다.
  비록 많은 연구에서 여성의 발병률이 일반남성에 비해 10배나 된다고 보고되었지만, 신경성 식욕부진증은 남성에게도 역시 심각한 영향을 미칩니다.
  
  최근의 연구결과에서, 이전에 보고되었던 바와 달리 남성과 청소년기 남자아이들에게도 적지 않게 발견된다고 보고되고 있습니다.
  이러한 이유로는 남성의 경우, 수치심 때문에 치료를 받지 않으려는 경향이 있으므로 공식적으로 집계된 통계적 수치보다 실제로 남성들에게 나타날 수 있는 비율이 높을 수 있습니다.
   

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• 증상
  거식증은 치료하기가 무척 까다로운 정신질환 중 하나입니다. 스스로 증상에 대한 병식이 부족한 경우가 많고 치료 동기가 떨어지기 때문입니다.
  또한 많은 환자들은 가족 간에 얽힌 정신역동적 문제를 가지고 있는 경우가 흔하고, 주변에서도 단순히 몸매를 위한 노력 정도로만 여기기 때문에 거식증 환자가 실제 의학적 치료를 위한 병원 문턱을 넘기는 쉽지 않습니다.
  
  다음과 같은 증상이 나타날 때 신경성 식욕부진증을 의심해 보세요.
  
  1. 필요한 양에 비해 지나친 음식물 섭취 제한으로 연령, 성별, 발달 과정 및 신체적인 건강 수준에 비해 과도한 저체중이 나타납니다.
     저체중은 해당 발달 단계에서 기대되는 최소한의 체중보다 체중이 적게 나가는 것을 의미합니다. 
  
  2. 체중이 증가하거나 비만이 되는 것에 대한 극심한 두려움을 갖거나 혹은 체중 증가를 막기 위한 행동을  지속합니다. 이러한 행동은 저체중일 때도 멈추지 않고 이어집니다. 
  
  3. 체중과 체형에 대한 지나친 압박, 혹은 현재의 저체중에 대한 심각성 인식의 지속적 결여가 있는 것을  특징으로 합니다. 
  
  4. 하제와 이뇨제를 필요 이상으로 사용하고, 식사량 대비 과도한 운동을 수행합니다. 
  
  5. 음식을 집안 곳곳에 숨겨놓는 등 음식과 관련되어 부적절한 행동을 보입니다. 
   
• 진단기준
  신경성 식욕부진증은 병원에서 전문의와의 면담과 신체검사 및 심리평가를 통해 진단을 받게 됩니다. 
  
  DSM-5 정신질환진단통계편람에 따르면, 다음 기준을 만족할 때 신경성 식욕부진증을 진단할 수 있습니다. 

  A. 필요한   양에 비해 지나친 음식물 섭취 제한으로 연령, 성별, 발달 과정 및 신체적인 건강 수준에 비해 현저하게 저체중을 유발하게된다. B. 체중이   증가하거나 비만이 되는 것에 대한 극심한 두려움, 혹은 체중 증가를 막기 위한 지속적인 행동. 이러한 행동은 지나친 저체중 일 때도 이어진다. C. 기대되는   개인의 체중이나 체형을 경험하는 방식에 장애, 자기평 가에서 체중과 체형에 대한 지나친 압박, 혹은 현재의 저체중에 대한 심각성 인식의 지속적 결여가 있다. - 제한형: 지난 3개월 동안, 폭식 혹은 제거행동(즉, 스스로 구토를 유도하거나 하제, 이뇨제, 관장제를 오용하는 것)이 반복적으로 나타나지 않으며, 주로 체중관리, 단식 및 과도한 운동을 통해 유발된 경우  - 폭식/제거형: 지난 3개월 동안, 폭식 혹은 제거행동이 반복적으로 나타남.

  
  심각도는 성인의 경우 체질량 지수 (Body Mass Index, BMI)를 기준으로 합니다.  
  경도는 BMI≥ 17kg/m2,중등도는 BMI 16 ~ 16.99 kg/m2,고도는 BMI 15 ~ 15.99 kg/m2,극도는 BMI<15 kg/m2로 분류합니다.
  
  또한 뇌종양이나 암 등 체중 감소를 일으킬 수 있는 다른 질환에 대한 검사와 감별진단이 반드시 이루어져야 합니다.
  정신과적 상담과 검사를 통해 다른 신경정신과 질환과의 감별을 시행해야 합니다.
  
  또한 거식증은 신체적 변화를 많이 수반하고, 건강상 심각한 위기 상황이 나타날 위험이 높습니다. 따라서 신체적 검진, 혈액검사 및 심전도 등 내과적 검사가 필수적으로 동반되어야 합니다.
  특히 혈액 검사상 백혈구감소증, 탈수 증상, 서맥 등 부정맥 소견, 골밀도 감소 등이 동반될 경우, 거식증을 진단할 수 있는 가능성이 높아집니다.
  여성의 경우 무월경이 흔히 나타나고, 저혈압 및 저체온 등도 종종 동반됩니다. 구토가 심할 경우, 침샘이 붓거나, 치아의 부식이 생기기도 하고, 손등 위에 러셀 사인 (Russell sign)이라는 특징적인 흉터가 나타나기도 합니다.
  
  신경성 식욕부진증은 다른 정신 질환과 어떻게 다른가요?
  • 주요우울장애
   우울증상이 심해질 때, 심각한 체중감소가 나타날 수 있습니다. 하지만 대부분의 우울증 환자는 극심한 체중감량을 원하거나 체중 증가에 대한 과도한 공포감을 호소하지는 않습니다.
  
  • 강박장애, 신체추형장애
   음식과 관련한 반복적인 강박사고나 강박행동을 보이는 경우, 거식증과 강박장애와 감별이 필요합니다.
   강박장애는 거식증과는 달리 음식과 관련 없는 강박증상(예를 들면, 오염강박 또는 확인강박)이 대부분 동반됩니다. 또한 외모에 대해 불합리한 결함에 몰두해 있다면, 신체추형장애를 의심해볼 수 있습니다.
   거식증에서는 관심이 체중이나 체형에 국한되어 있지만, 신체추형장애는 신체나 외모의 다른 부분 (예를 들면, 코의 모양이나, 크기)에 대한 과도한 집착이 동반되어 있어야 합니다. 
  
  •  신경성 폭식증
   신경성 폭식증이 있는 사람도 폭식/제거형 거식증처럼 반복적인 폭식 삽화를 보이며, 체중 증가를 피하기 위한 부적절한 행동(예, 스스로 구토를 유도하는 행동)을 하며 체형과 체중에 대한 과도한 걱정을 합니다. 그러나 신경성 식욕부진증과는 달리 신경성 폭식증 환자는 최소한 정상 수준이나 그 이상의 체중 (예를 들면, BMI 18kg/m2이상)을 유지합니다.
  
  •  회피적/제한적 음식섭취장애
   이 장애를 가진 사람은 유의미한 체중의 감소 혹은 유의미한 영양학적 결핍을 보일 수 있습니다.
   하지만 거식증과 달리, 체중 증가 혹은 비만이 되는 것에 대한 큰 두려움이 없고, 체형과 체중 변화 과정에서 심각한 어려움을 경험하지 않습니다. 
   

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• 약물치료
  정신약물치료
  
  정신약물치료는 환자의 임상적인 상태에 맞게 시행됩니다.
  가장 흔히 사용되는 항우울제인 선택적 세로토닌 재흡수 억제제(selective serotonin reuptake inhibitor, SSRI)는 약물 자체만으로는 거식증 환자의 체중증가에 효과를 나타내지는 않습니다. 하지만, 지속적인 우울, 불안, 또는 강박장애 증상과 같이 흔히 동반된 심리적 문제를 경감시키기 위해 심리치료와 병행하여 널리 사용됩니다.
  
  한편, 항우울제 중에 삼환계 항우울제 (TCA) 및 모노아민 산화 효소 억제제(MAOI)는 영양결핍이 심한 환자에서 부작용이 많은 편이므로 일반적으로 사용을 피하는 것이 좋습니다.
  olanzapine과 같은 2세대 항정신성약물도 일부 거식증 환자에서 추가적으로 사용되기도 합니다. 보통 증상이 중등도이거나, 환자가 체중 회복에 과도하게 저항하거나, 강박 증상이 동반된 경우 도움이 될 수 있습니다. 
   
• 정신치료
  정신치료 (Psychotherapy)
  
  거식증 치료에 가장 많이 사용되는 정신치료적 기법은 인지행동치료(Cognitive behavioral Therapy)입니다.
  인지행동치료는 건강한 수준의 체중증가 및 유지에 초점을 두고 있습니다.
  신경성 식욕부진증을 위한 CBT 치료는 식이습관의 정기적 패턴 확립, 동시에 현재 자신의 체형이나 몸무게에 대한 인지적 왜곡, 체중 변화에 대한 동기관리 전반을 다룹니다. 자신의 섭식과 관련된 ‘인지도식‘의 변화, 그리고 거식증 증상에 도전해 볼 것을 요구합니다.
  대략의 내용은 다음과 같습니다. 

  - 신체적 건강 및 다른 섭식장애 관련 증상으로 인한 위험을 경감시키는데 목적이 있음 - 건강 식이습관 및 건강한 수준의 체중 회복에 초점을 맞춤 - 다루는 범위: 영양섭취, 인지 재구조화, 정서조절, 사회적 기술, 신체의   이미지에 대한 걱정, 자존감 유지, 재발 방지 - 영양실조 및 저체중의 위험성에 대해 설명  - 섭식문제의 특성에 기초하여, 개인에게 적합한 치료계획 수립 - 자기 효능감 강화  - 음식섭취에 대한 객관적 자기-모니터링과 더불어 연관된 생각 및 느낌 점검 - 환자들이 학습한 것을 개인적으로 연습해볼 수 있도록 과제(Homework) 배부 포함. 이 밖에 대인관계에서의 반복된 어려움 및 사회적 역할 및 소통과 관련한 문제가 큰 경우, 대인관계 정신치료 (Interpersonal psychotherapy)가 효과적일 수 있습니다.

  
  
  가족치료 (Family therapy)
  
  성인 뿐 아니라, 소아와 청소년기 환자에서는 가족치료가 중요합니다.
  가족들 또는 동료(친구)들과 분리하여 치료를 받게 할지 또는 아니면 함께 치료를 받을지 결정하는 것부터 시작합니다. 소아-청소년의 경우, 보호자는 치료자의 역할을 모방하도록 교육을 받습니다. 즉, 공감적인 동시에 단호한 태도로 식이 및 칼로리 섭취 계획을 세우고, 체중을 회복하도록 도와줍니다.
  가족치료 구성은 다음과 같습니다. 

  - 치료 시작단계에서, 내담자의 욕구(needs)를 확인한 뒤, 정기적으로 치료 회기 및 치료기간 등의 계획을 수립함. - 내담자의 회복에 있어 가족의 역할과 도움이 중요하다는 점을 참여자 모두에게 이해시킴. - 내담자 또는 그들의 가족, 동료(친구)등을 서로 비난하지 않도록 함. - 영양섭취와 영양실조에 대한 교육자료를 전달하고 숙지하도록 함. - 치료 초기 부모 또는 동료(친구)들이 내담자들의 섭식행동을   돕는 핵심적인 역할이 되도록 지지하고, 이것은 일시적인 역할임을 이해시킴. - 내담자의 치료적 수준에 맞게 부모님 또는 동료들의 도움으로부터 적절한 독립단계를 계획하여 독립할 수 있도록 지지함. - 치료 종결 시, 내담자가 어떻게 지지를 얻을지를 함께 상의함.

• 그외의 치료
  영양 재활(Nutritional rehabilitation) 
  
  심각한 저체중 환자에게는 체중을 회복하고 섭식패턴을 정상화하는 영양재활이 치료초기 가장 중요한 치료 목표입니다.
  외래치료 환경에서 체중회복이 안되거나, 심각한 내과적 후유증 또는 자살 위험성이 높은 거식증 환자는 병원과 같이 구조화된 환경에서 집중 치료를 받아야 합니다. 치료의 적절한 범위 즉, 회복해야 하는 체중, 신장 등은 현재의 체중과 골격근량, 등의 임상적 요인들에 의해 결정됩니다.
  
  소아, 청소년들의 경우, 체중이 현재 성장곡선으로부터 현저하게 벗어나 있을 때, 병원 기반의 영양재활 치료가 필요합니다. 임상적으로 논의된 바에 따르면, 실제 목표는 회복하고자 하는 체중량은 주당 0.9 ~ 1.3 kg이며, 입원 환자 및 외래 환자 프로그램에 참여하는 개인의 경우 주당 200 ~ 400g입니다. 
  
  병원에 정식 등록된 영양사는 환자들이 자신의 식사를 선택할 수 있도록 돕고, 영양적으로 적절성을 보장할 수 있는 구조화된 식단 계획을 제공합니다. 특히 유아용 유동식 섭식은 더 많은 칼로리 섭취를 위하여, 필수적입니다. 환자에게 가장 중요하게 권장되는 내용은, 초기 영양분 섭취 시 위험을 최소화할 수 있는 범위 내에서 자신의 음식을 스스로 선택하고 자발적으로 늘려가도록 하는 것입니다. 
  
  칼로리 섭취 수준은 보통 하루에 대체적으로 1,500~ 1,800 kcal/day 정도에서 시작하여 환자 상태에 따라 점차 늘려갑니다. 이 과정에서 영양재개증후군(Refeeding syndrome) 및 전해질 및 체액과 관련한 내과적 합병증 모니터링이 중요합니다. 일단 충분한 체중 수준으로 회복되었다고 판단된다면, 프로그램은 칼로리 증가보다는 환자의 신체적 건강 유지에 초점을 맞추어 진행됩니다. 
   

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• 참고문헌
  Reference
  1. Sadock, B. J., Sadock, V. A., Ruiz, P.  (20170511). Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry, 10th Edition.
  2. National Institute for Health and Care Excellence [NICE], 2013
  3. American Psychiatric Association. (2013). Diagnostic and statistical manual of mental disorders (5th ed.). Arlington, VA